张戈有话说——了解一点降压治疗的常识(下）
作者：admin 来源：本站原创 日期：2016-09-09 字体： 大中小
（四）合并冠心病的患者如何选择降压药？
高血压伴冠心病的患者降压治疗的目标水平一般为＜130/80mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。
伴稳定性心绞痛的高血压治疗：
（1）非药物治疗和危险因素处理 除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；
（2）β受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。其他可应用的药物还有ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。
（五）合并糖尿病的患者如何选择选择降压药？
高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为 18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加 7.2倍。
1. 降压治疗的目标：UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降 12%、死亡风险下降 15%。 目前认为，一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。
2. 药物的选择和应用：收缩压在130-139mmHg或者舒张压在 80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过 3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。
首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。亦可应用利尿剂、β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。血压达标通常需要 2个或 2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括 ACEI或 ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至＜140/90mmHg。
（六）合并肾功能不全的高血压患者如何选择降压药物？
高血压与肾功能不全有着千丝万缕的联系：
（1）高血压患者如果血压得不到及时有效的控制，很容易并发肾功能损伤（高血压肾病）、甚至进展到终末期肾病（肾功能衰竭）；
（2）各种原因造成的慢性肾脏损伤（如慢性肾炎、糖尿病肾病、结缔组织疾病所致肾损伤等）往往诱发高血压；
（3）无论何种原因导致的慢性肾脏疾病（或肾功能不全）都将使患者的降压效果大打折扣而成为“难治性高血压”。如果高血压患者发展到慢性肾功能不全，则不仅血压及其难以控制，而且因为血压难以控制导致降压治疗方案非常复杂，随之而来的是高昂的治疗费用。
1、高血压所致肾脏损害的降压治疗：
高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至<130/80mHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）。
2、高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：
此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在 130／80mmHg以下。ACEI或 ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于 30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药（如呋塞米）。
3、终末期肾病的降压治疗：
未透析者一般不用 ACEI或 ARB、及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。
（七）老年人如何选择降压药？
据 2002年卫生部组织的全国居民 27万人营养与健康状况调查资料显示，我国 60岁及以上人群高血压的患病率为 49%。即约每 2位 60岁以上人中就有 1人患高血压。
老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。
老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140 / 90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：
①平稳、有效；
②安全，不良反应少；
③服药简便，依从性好。
常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。
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