瓣 膜 置 换 术 后 的 治 疗

　　人工瓣膜的种类：

　　人造瓣膜主要有两大类:一类是机械瓣,一类是生物瓣。前者是采用热解炭等高级合成材料制成。其优点是瓣膜耐久性能好,不利点是需要终生抗凝治疗,血栓栓塞率和出血率较生物瓣高。生物瓣手术后不需长期抗凝治疗,病人生活质量高,但由于生物瓣会发生退化,大约10年需要再次手术,故对于高龄患者、有溃荡病史及其他原因不宜进行抗凝治疗者、边远地区测定凝血酶原时间不方便者,应施行生物瓣置换。目前生物瓣主要有异种生物瓣(主要为牛心包瓣、猪心包瓣)和同种异体生物瓣(人主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣等)。机械瓣主要有St.Jude双叶瓣、Medtronic单叶瓣、Sorin瓣和Carbomedics瓣。使用何种瓣膜,应根据病情由医生决定。

　　瓣膜置换术后继续治疗问题

　　换瓣患者出院后,需要继续服药,进一步改善和维持心功能。出院后的常用药物主要有以下几种:

　　1.强心、利尿药和补钾药:一般需要服用3个月至半年。强心药主要为地高辛,利尿药主要为双氢克尿塞或速尿;补钾药主要为氯化钾等。长期服用地高辛时要注意心率变化,如心率减慢至60次/分以下,或出现心律不齐,要停用地高辛药物,并及时到医院诊治。利尿药物可以根据每日尿量及是否有下肢水肿酌情增减,同时根据血钾浓度的化验结果,调整补钾量。

　　2.抗凝药物:.置换机械瓣需终生抗凝;置换生物瓣,需抗凝3~6个月,目前主要使用华法林抗凝。抗凝期间要定期复查凝血酶原时间及活动度,根据测定结果调整药物剂量,在增减药量后4~5天应复查一次,如3次复查稳定者,可以逐渐延长复查间隔时间。每次调整剂量不宜过大,以免测定值波动过大。

　　3.扩血管药物:肺动脉压高或血压较高者,要服用扩血管药物。

　　4.抗生素:出院后如果出现呼吸道、泌尿系统及皮肤感染应采用足量抗生素短期使用,防止滥用。

　　除以上药物治疗外,心脏手术后如果心脏跳动缓慢、无力,或者术前心率较慢,病情较重,为预防术后出现心率慢或各种难治性的心律失常,往往手术时安装心外膜临时起搏器。这样,手术后医生可以根据需要放心给药,而不必担心出现各种心律失常。安装起搏器后,一定要检查其是否工作满意,而且手术后要将导线固定在胸壁上,不要折断或污染。一般起搏器放置1~2周后,如无使用必要可以将导线拔掉。如还不能停用起搏器，则可能要安放永久起搏器。

　　心脏瓣膜置换术后的家庭护理

　　心脏瓣膜置换手术后并不是治疗过程的完全结束，而是术后心脏功能维护过程的开始，手术后您必须在医护人员的指导下进行必要的家庭护理。

　　1.术后早期的休养生活：手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，您应当精心疗养。

　　（1）保持心情舒畅，适当室内与户外活动，但以不引起心慌气短为度。

　　（2）防感冒，有不适及时就医。

　　（3）随意饮食，增加营养但不要太咸的饮食。

　　（4）按时服用医生所开的各种药物。

　　（5）出院后半个月门诊随访。

　　2.何时恢复工作或劳动？

　　(1)术后3个月以休养为主。

　　(2)术后3～6个月根据您的心脏功能可考虑轻工作如半天工作半天休息，但在工作中出现劳累、心慌、气促则应停止，切不可勉强。

　　(3)术后6个月可由轻工作恢复到正常工作。

　　3.注意起居生活，防止感染：

　　手术后要防止感染性疾病的发生，如感冒、外伤感染、牙周炎等。一旦发生要早期进行正规治疗，以防止引起心内膜炎。

　　4.遵医嘱服药，定期来院复查：

　　术后早期常规服用洋地黄制剂常用为地戈辛和利尿剂，补充钾盐，并终身服用抗凝药---华法林。在服药过程中，不可随意加减药物剂量，定期复查凝血酶原时间。门诊随访时，请带好原有病历。并将前一次的化验单带上，切不可看一次门诊买一本病历。出院后前６个月２－３周复查１次，后６个月可以根据情况改为２－３月１次一年以后可３个月复查１次每次检验与正常对照组调整，在服药期间如出现牙龈出血，鼻衄，血尿，黑便．咯血，头晕以及皮下瘀斑，皮炎，荨麻疹，发热，腹泄，恶心呕吐，肠梗阻，月经过多等，应尽早携带保健手册到医院就诊调整用药

　　5. 及时就诊:

　　在工作生活中，若突然出现不明原因的发热，明显的心慌气促、浮肿，突然晕厥、血尿等及时就诊。

　　瓣膜置换术后抗凝注意事项

　　药物对华法令抗凝作用的干扰

　　香豆素类易受其他的影响，有的增强，有的则削弱。重者可抵消抗凝作用，或造成出血并发症。(1)产生干扰的药物：几种增强或减弱香豆素类药的抗凝作用的常用药物。

　　较常用的药物

　　增强作用： 酒精; 别嘌呤醇; 西咪替丁; 类固醇(甾类化合物); 消炎痛 ; 奎尼丁; 水杨酸盐; 灭滴灵;磺胺;

　　减低作用： 维生素K ; 安眠药 ; 雌激素 ; 口服避孕药; 利福平;

　　(2)文献中对香豆素类药干扰的增强或削弱作用不一致的药物：维生素C、苯妥英钠、消胆胺，同化激素如苯丙酸诺龙、去氢甲基睾丸素等。

　　(3)药物干扰的处理：有显著干扰作用的应避免使用，如维生素K；有的可用替代药，如用安定取代安眠药，丙磺舒代替别嘌呤醇；需要长期用的如女性避孕药，可在开始加入时，化验几次凝血酶原时间，以决定是否要增加香豆素类用量，停用后再化验几次凝血酶原时间，以决定是否需要减少香豆素类用量，一般并不复杂；短期增加某种药物，如感冒药，临时注射几天广谱抗生素或用氯霉素，则不必调整香豆素类用量，一般不至于干扰很大。

　　食物对华法令抗凝作用的干扰影响：

　　病人术后的饮食可干扰香豆素药的抗凝作用，但并非直接，一般干扰很小。术后早期，全身情况好转，肝功恢复正常后，胃纳增加一个阶段后常应增加服药量，特别是经常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大，或经常吃较多肉食如猪肝，或水果等，因这些副食晶中含维生素K较多，可使凝血酶原时间减短。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常饮食和生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。

　　处  理：出院后不必改变饮食的习惯，一般不限制饮食，可以改善伙食，改变食物品种，但应避免一个阶段的长期饮酒或酗酒，或者单调地吃一种富含维生素K的蔬菜，几天或几周不变。如能注意避免一般不会出现影响，则不必因饮食而化验凝血酶原时间或调整香豆素类用药量。

　　其他因素对华法令抗凝作用的干扰

　　(1)年龄：年龄较大者对这类药物的敏感性较高；

　　(2)一般情况：一般情况差者，对这类药物的敏感性较高，服用较小量，即可达抗凝水平；

　　(3)疾病影响：

　　脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因而香豆素类抗凝作用增强。

　　充血性心力衰竭时，肝脏制造维生素K所依赖的凝血因子的功能受损，对口服抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量，常需推迟抗凝，服药前先化验凝血酶原时间，这种情况在术后早期可发生，尤其是术前合并三尖瓣病变或相对性关闭不全，周围淤血，肝肿大肝功能差或腹水者；

　　心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原时间也可很快达到延长。

　　育龄妇女抗凝的特殊问题及其处理

　　育龄妇女换瓣术后的抗凝治疗，平时与男性病人无明显差异，但在月经来潮、口服避孕药、妊娠与分娩等特殊情况下，则有所不同，对其抗凝的处理也有差别。

　　月 经

　　术前月经正常的女性，换瓣术后服抗凝剂，大部分病人的经期与经量有些变化，经期基本与术前相似，月经量可较术前增多，为减少出血，近年来已采取来潮前一天起至月经基本干净前一天止，停用华法林；或在月经期服华法林的量较平时减少一半。术前有规则性功能性子宫出血的病人，术后抗凝中经期可延长，经量可增多，但周期可基本不变。如出血量大，可注射维生素K1止血，如反复大出血，每次需用药物止血，可用微波治疗或作子宫切除术。放环避孕的病人与正常妇女放环者相似，月经量一般也增多。近年来，采取月经来潮前两天起至月经基本干净止，停用华法林，恢复华法林时，头两天每日5mg，以后恢复月经前维持量。

　　口服避孕药

　　目前妇女所用的口服避孕药多由雌激素与孕激素配伍组成。雌激素与口服避孕药可触发血栓栓塞性疾病的发生。一般认为它与雌激素有关。口服避孕药的吸烟病人更易引起血栓形成。口服避孕药可降低口服抗凝药的作用。因此，注意检查凝血酶原时间，及时调整服药剂量，在两类药应用已形成规律后，不需要额外增加化验的次数。

　　妊娠与分娩

　　(一)继续妊娠

　　换瓣术后血液动力学与心功能明显改善，对已怀孕或希望生育的已婚妇女，可允许在换瓣2-3年后妊娠。早于这个时期怀孕都较易损害心功能。因心功能在手术1年后仍处于继续改善中。怀孕可对母体产生两种危险：①心脏负荷过大；②怀孕期间母体血液转为高度的凝固性。这是内、外科与妇产科者应关心的问题。置换机械瓣病人，由于服用香豆素类药抗凝。香豆素类可通过胎盘屏障进入胎儿体内，在怀孕后前3个月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危险。因此，可于怀孕后前3个月即使用肝素和前3个月最后2周用肝素抗凝。因肝素分子大，不透过胎盘。但应用肝素须住院，长期使用不便，不能推广应用。在妊娠期间，胎儿可发生早产、死胎或出生后死亡。死亡原因为胎盘剥离、内出血或脑出血。在怀孕期间由于母体可能处于高凝状态， 易并发血栓栓塞。因此，应定期检查凝血酶原时间，并按检查数值调整增加服药量。调整适当，可使母体与胎儿的危险发生率降至很低的程度。母体心脏负担增加，则可用强心、利尿治疗予以改善。妊娠期间应与医务人员保持密切联系，接受治疗与生活上的指导。

　　(二)中止妊娠

　　瓣膜置换术后长期抗凝治疗的病人，如心功能恢复较差，血液动力学改善迟缓，如术前心功能Ⅳ级，术后改善至Ⅲ级或仍为Ⅳ级的病人， 由于妊娠后的生理改变可使心脏负担加重，病人经常受怀孕后凝血机制处于高凝状态与循环超负荷的威胁，应予中止妊 ，娠，而且最好在妊娠后第3个月以前完成。中止妊娠手术较为简易，对病人的损害较小。中止妊娠时的抗凝处理为术前停服抗凝剂2～3天，在检查凝血酶时间正常后手术，术后48h开始恢复抗凝。

　　(三)围产期的抗凝治疗

　　预产期前1～3周病人可住院，在住院期间停服抗凝剂，改用肝素抗凝。如发生早产，母体与胎儿也较为安全。如不停用口服抗凝剂，则宜采用剖腹产方法。先检查凝血酶原时间，在病人子宫收缩开始后，肌肉注射维生素K120mg，3～5h复查，如凝血酶原时间接近对照水平，即可作剖腹取出胎儿。经脐静脉给新生儿注射维生素K15mg。应放弃母乳喂养，因母乳中含抗凝剂。术后48～72h重新开始抗凝治疗。个别换瓣后妇女仍自然分娩，应十分谨慎。